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全椒:深化“五个一”举措 落实网格化管理

今年以来,全椒县借力机构改革东风,发扬敢闯、敢试的改革精神,以“?#25442;?#30784;、重监管、保安全”为目标导向,以全面落实“五个一”为主要抓手,拓展县、镇、村三级医保监管服务体系,组建医保管理员、医保信息员、社会监督员“三员”队伍,织牢基层医保监管服务网,全面落实网格化管理,推动监管关口下移、监管人员下沉、监管责任下压,科学施策、强力出击、形成震慑。

组建一支队伍

全椒县辖10个镇、114个村(社区),城乡?#29992;?#21442;保人口近42万,“两定”医药机构共242家。今年以来,主动求变,延伸监管服务触角,探索建立一支基层医保监管服务队伍。做好顶层设计,根据全县参保人口数量、医疗医药机构分布特点,在渐序开展调研分析、组织讨论、征求意见基础上,制定《全椒县基层医保监管服务队伍管理暂行办法?#32602;?#30001;县政府正?#26898;?#25991;,规范队伍建设,明晰岗位职责,落实绩效?#32972;停?#24378;化属地管理,全面落实镇级主体责任,在城关襄河镇设置3名、其余9镇各设置一名医保管理?#20445;?14个村(社区)各设置一名医保信息?#20445;?#30001;镇遴选、镇管理、镇考核。同时,面向全县公开选聘10名社会监督?#20445;?#21160;员社会力量参与医保工作监督;严把“三员”入口关,严把医保管理员、信息员、社会监督员入口关,特别是社会监督员重点从“两代表一委员”重聘用,成功组建一支"12+114+10"的基层医保监管服务“三员”队伍。

搭建一个平台

坚持“七有四个一”标准,10个镇以镇为单位,规范建设镇医保办公?#31227;?#21488;,“七有”,即:镇有医保办公室、便民服务大厅有医保窗口、医保窗口有工作人员、?#22995;?#31574;宣传资料、有医保管理员职责、有医保政策宣传专栏、有?#29420;?#20154;口医保政策宣传资料;“四个一”,即:医保办公室内设置一张镇网格图、一张医保信息员联络表、一张工作职责、一部专用电话。全面落实镇级主体责任,对接、沟通、协调县级医保部门,指导、服务、监督辖区“两定”机构和参保人?#20445;?#36827;一步打通县、镇、村三级医保联络、监管、服务通道,真正做到横向到边、纵向到底、上下联动,全面实行网格化管理,筑牢基层医保监管服务基础,加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。

落实一份责任

开展政策宣传,主要宣传城乡?#29992;瘛?#32844;工医保等政策,动员、指导城乡?#29992;?#21150;理参保手续;协助信息管理,负责对参保材?#36758;?#34892;初审、确认身份类别、参保信息录入及变更,协助县级医保?#34892;?#22797;核参保人员信息,接收门诊慢性病资料及相关医疗费用?#26412;?#24182;及时上报;加强日常监督,及时了解本辖区内参保?#29992;?#23601;诊情况,对辖区内医药机构开展日常巡查并监督其医保行为;及时上报线索,对医药机构、参保人员监督过?#35752;?#21457;现的欺诈骗保医保基金线索,及时上报县级医保?#22995;?#37096;门;收集建议意见,鼓励社会监督员收集?#22836;从?#31038;会对医疗保障工作的意见和建议,邀请社会监督员听取医疗保障?#22995;?#37096;门、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的报告,争取社会各界广泛参与,开创多元共治的医疗保障工作局面。

打出一套组合拳

全力强化稽查检查,稽查主体和对象选择“双随机”,稽查结果“双确认”,责任追究“双连带”,动真碰硬,严格惩处,保障基金安全高效使用。实施常态稽核,对定点医疗机构、定点药房、参保人员进行分类分层开展常态化稽核监管。同时,开展半年?#21462;?#24180;度集中稽核。开展第三方评估,从省市级医保病历评审专家库抽取专家,对医疗机构住院病历和转诊情况开展背靠背后置审查。落实?#22995;?#30417;管,重点对医疗机构和从业人员的不良执业行为开展?#22995;?#30417;管。主动接受举报,及时开通96355举报热线,接受群众举报,建立举报台账,实行销号管理。全面公开曝光,定期在政府网站上公告结果,公开曝光,形成有力震慑,倒逼“两定”机构自我规范、自?#20197;?#26463;。

兑现一定?#32972;?/strong>

通过工作补助方式,县政府出台管理员、信息员管理办法,落实医保管理员、医保信息员工作补助;制定管理员、信息员考核办法,充分利用考核杠杆激发队伍主动担当作为。主动落实社会监督举报奖励政策,严格落实省市举报奖励办法,对经查属实的举报坚决兑现奖励。针对举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员、基层医保管理员和医保信息员、医保社会监督员等特定群体,奖励金额提高为原奖励金额的1.2倍。

自基层医保监管服务体?#21040;?#35774;以来,网格化管理取得了良好的叠加效应,到9月底共查处存在违规行为公立医疗机构38家次、民营医疗机构32家次、零售药店37家次、个人2人次,追回?#32531;?#29702;报销款329.17万元、罚款44.13万元,约谈协议药店11家次,暂停药店医保结算1-3个月28家,解除药店医保协议2家,医疗医药市场得以进一步规范,医保?#24335;?#23433;全得到进一步保障,群众满意度得到进一步提升。

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责任编辑:陈姝妤
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